口吐鲜血这一场景在电视中经常可见，而在现实生活中有些疾病也会引起这样的症状，比如肝癌并发的胃底静脉曲张，此时若是用力咳嗽、呕吐、打个喷嚏，甚至会让腹压增大而引起胃底静脉破裂出血，严重者可威胁生命。而往往这一并发症发展缓慢还容易被忽视。
那么，科普君带觅友们一起了解这个容易被忽视却非常致命的杀手——胃底静脉曲张。
>王守立（王守立的原型是谁）
肝癌与胃底静脉曲张
肝癌是我国高发的、危害极大的恶性肿瘤之一，而胃底静脉曲张出血是肝癌最常见的严重并发症，静脉曲张破裂出血的病情发展迅速、出血量大、发病率高达30%~40%，致死率高达25%~50%[1]。
胃底静脉曲张主要是由于各种原因引起了门静脉高压，导致通过肝脏的血液回流障碍，只能通过侧支循环回流到胃底，久而久之胃底静脉的压力会日渐增大，最后造成胃底静脉曲张，具体原因如下[2]：
01
肝硬化
大部分肝癌患者会合并乙肝、肝硬化，肝硬化患者肝小叶内纤维组织增生、肝细胞团再生压迫肝内血管使血管阻力增加，病情逐渐发展会引起门静脉高压。
02
病灶直接侵犯或压迫门静脉及其分支
若是肿瘤生长逐渐侵入门静脉形成癌栓并沿门静脉蔓延，会使静脉回流阻力进一步增加，而癌栓阻塞压迫门静脉，使门静脉系统的灌流区减少,门静脉血流相对增加，压力增高。
03
经过多次TACE治疗
有部分患者在经过TACE治疗后会加重原本的肝硬化程度，使门静脉压力增高引发胃底静脉曲张。
04
肝功能差
肝功能Child-Pugh分级A级病人仅40%有静脉曲张，Child-PughC级病人则为85%。通常情况下，静脉曲张出血的发生率为5%～15%[3]。
图片来源：摄图网
当胃底静脉曲张出现，也就预示着肝硬化已进入了代偿期，临床上常变现为食欲减退、乏力、腹水、肝区疼痛等，若是不及时进行治疗就会进入失代偿期并出现腹水黄疸加重、肝功能衰竭等并发症。当曲张的胃底静脉受到压力导致出血，往往出血量会比较大，还会伴随着呕血、黑便、昏迷、甚至失血休克危及生命。
胃底静脉曲张如何治疗？
在治疗中，要在治疗原发肝癌的同时重视对门静脉高压和胃底静脉曲张的处理。首先必须要对肝癌进行综合性治疗，可选择手术、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等。
此外，则需对胃底静脉曲张进行针对性治疗。近50％门静脉高压症病人可出现胃底静脉曲张，其发生率与肝功能损害的严重程度有关[3]，在就诊后需进行胃镜检查以确定胃底静脉曲张的严重程度。针对未出血的患者需预防胃底曲张静脉的进展和破裂出血，而针对出血患者要进行止血和预防再出血。
图片来源：摄图网
01
针对未出血患者的治疗：
①轻度食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期病人：轻度食管、胃底静脉曲张病人在抗病毒、保肝治疗的前提下，还可以非选择性β受体阻滞剂治疗，可使内脏血管收缩从而减少门静脉血流及压力。
②中、重度食管、胃底静脉曲张的代偿期肝硬化病人：推荐非选择性β受体阻滞药、卡维地洛或内镜下食管曲张静脉套扎术治疗，治疗目标是预防首次出血。但需注意的是，因非选择性β受体阻滞药和内镜下食管曲张静脉套扎术联合时，效果并不比单独使用其中一种治疗方法好反而多了许多副作用，故并不推荐[4]。
02
针对出血患者的治疗：
1、补血和药物治疗
首先需要补充血容量直到患者全身情况改善、收缩压恢复90－120mmHg，以及无脱水征；其次使用生长抑素及其类似物如奥曲肽、八肽生长抑素、十四肽生长抑素或是血管升压素，目标是降低门静脉压力。
2、三腔二囊管压迫止血和内镜治疗
气囊压迫可有效控制食管、胃底静脉曲张破裂出血，但再出血率较高，需与药物、内镜治疗联合使用。内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎术、食管曲张静脉硬化剂注射，和组织黏合剂等。
3、介入和手术治疗
经过药物和内镜治疗未取得理想效果时，可选择介入治疗（TIPS），能迅速降低门静脉压力，有效止血率达90%以上，具有创伤小、并发症少等优点。当TIPS无效、出血无法控且有手术适应证时，可考虑施行断流术或分流术。此外，对于预防再出血的情况，也可以考虑TIPS治疗，TIPS预防复发出血6个月内的有效率为85%～90%；1年内为70%～85%；2年内为45%～70%，优于内镜治疗的效果。
4、肝移植
肝癌伴有胃底静脉曲张出血的肝功能失代偿患者，需尽快进行肝移植治疗，这也是治愈终末期肝硬化门静脉高压的惟一方法。
生活中如何预防再出血？
在得到及时治疗后，仍有可能发生再出血，因此患者及家人要增强防患意识，可以减少出血机会，促进预后。
01
避免进食刺激和坚硬的食物
在出血停止后可进食温凉流质饮食，而后逐渐过渡至软食。除此之外还禁食过冷过烫或是辣的食物，如冰淇淋、火锅、辣椒等。
02
防止便秘
当便秘时容易让腹压增高引起再出血，所以日常可适当进食新鲜果蔬、养成定时排便的习惯；日常还可以轻轻揉腹以增加肠道的蠕动帮助排便；若是有便秘困扰的患者，可在医生的指导下使用开塞露、乳果糖等通便药物。
03
六字诀呼吸法调整心态
研究者发现六字诀呼吸法可以帮助胃底静脉曲张破裂出血患者治疗通过刺激下丘脑腹外侧视前区细胞以低唤醒大脑皮层，调控睡眠状态，缓解焦虑抑郁情绪，降低胸骨后疼痛、术后感染等发生[5]。在日常生活中，建议练习六字诀呼吸法，放松全身，自然呼吸。按照嘻、呵、嘘、呬、吹、呼进行练习，每次12～25分钟。
04
按时复查
遵医嘱按时进行胃镜复查以明确胃底静脉曲张的程度，以便提前预防出血。
[1]贺加星,阴继凯,刘凡,王守立,鲁建国.肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的相关危险因素分析[J].中国普通外科杂志,2015,24(01):127-130.
[2]【介入零距离】专访赵许亚教授：大肝癌合并胃底静脉曲张的治疗策略：-ezgwPbuOMErn_fg
[3]中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）[J].中国实用外科杂志,2019,39(12):1241-1247.
[4]DAmicoG，PagliaroL，BoschJ，etal.Thetreatmentofportalhypertension:ameta-analyticreview［J］.Hepatology，1995，22（1）：332-354.
[5]朱媛媛,平安,杨笑笑.六字诀呼吸法对食管胃底静脉曲张破裂出血患者心理状态、睡眠质量及风险控制的影响[J].中国疗养医学,2022,31(03):293-295.10.13517/j.cnki.ccm.2022.03.019.
责任编辑：觅健科普君
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